胸痛

胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因復(fù)雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度不一。胸痛的程度因個體痛閾而異，與病情的嚴重程度并不完全一致。

引起胸痛的原因很多，主要是胸部疾病，心臟疾病是引起胸痛的最主要原因。根據(jù)胸痛的危險程度，胸痛可分為致死性胸痛和非致死性胸痛，以及心源性胸痛和非心源性胸痛。

其發(fā)病機制是缺氧等各種刺激因素、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死和物理學(xué)、化學(xué)因素可以刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，傳到大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。

胸痛的臨床表現(xiàn)為胸部區(qū)域的疼痛和不適，患者常主訴鈍痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割般的疼痛，還有一些難以形容的癥狀。胸痛的部位一般是指頸部至胸部下端的范圍，有時可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。

病人的發(fā)病時間及痛苦、性質(zhì)、部位、頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀和病史有助于胸痛的診斷，同時確定最可能的病因和必要的檢查方法。

胸痛患者需要診斷并給予相應(yīng)的藥物治療。如果病因明確，應(yīng)盡早對原發(fā)病進行藥物治療。常用的藥物是抗血小板藥物、抗凝藥、鎮(zhèn)痛藥、硝酸酯類藥物、鉀通道開放藥、降壓藥。

胸痛主要是指胸部區(qū)域的疼痛和不適，患者常主訴隱隱作痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割般的疼痛，還有一些難以形容的癥狀。胸痛的部位一般是指頸部至胸部下端的范圍，有時可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。

引起胸痛的原因很多，主要是胸部疾病，心臟疾病是引起胸痛的最主要原因。根據(jù)胸痛的危險程度，胸痛可分為致死性胸痛和非致死性胸痛，以及心源性胸痛和非心源性胸痛。

缺氧等各種刺激因素、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死和物理學(xué)、化學(xué)因素可以刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，傳到大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。非胸內(nèi)臟疾病也會引起胸痛，因為分布在體表的病變內(nèi)臟器官和傳入神經(jīng)進入脊髓的同一段，并在后角相連，所以來自內(nèi)臟器官的痛覺沖動直接興奮脊髓體表的感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的疼痛，稱為放射痛（Radiation   pain）或牽涉痛。如心絞痛，心前區(qū)除外、胸骨后疼痛仍然可以輻射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰與咽部。

發(fā)病年齡

中青年胸痛患者應(yīng)重視結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、心肌炎、心肌病、對于風濕性心臟瓣膜病，40歲以上人群應(yīng)首先考慮心絞痛、ACS與肺癌。

胸痛部位

包括疼痛部位及其輻射部位。

胸壁疾病疼痛有限，局部有壓痛；炎癥性疾病可伴有局部紅腫、腫、熱表現(xiàn)；

帶狀皰疹是沿著一根肋間神經(jīng)分布的一簇簇水皰，疼痛劇烈，皰疹不越過體表中線；

非特異性肋軟骨炎是第一次侵犯、肋軟骨，對稱或不對稱，單個或多個腫脹腫脹，局部皮膚顏色正常，有壓痛和咳嗽、深呼吸或患側(cè)上肢大幅度運動時疼痛加重；

胸痛

食管和縱隔病變胸痛多位于胸骨后，進食或吞咽時加重；

肝膽疾病和膈下膿腫引起的疼痛多在右下胸；

心絞痛心梗的疼痛多在心前區(qū)，胸骨后或劍突下，疼痛常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，到達無名指和小指，也可放射至左頸、咽與面頰部（有時誤認為牙痛）

急性心包炎的疼痛位于胸骨后或心前區(qū)，也可放射至頸部、左肩、左臂和左肩胛骨，有時達到上腹部；

主動脈夾層疼痛位于胸部和背部，向下輻射到下腹部、腰部和雙側(cè)腹股溝和下肢；

自發(fā)性氣胸、胸膜炎肺栓塞引起的胸痛多位于患側(cè)腋前線腋中線附近。后兩者涉及肺底和膈肌及胸膜的中央部分。疼痛也可以放射到同側(cè)肩部；

肺尖部肺癌（肺上溝癌、Pancoasts cancer）以肩部、腋窩疼痛主要放射到上肢內(nèi)側(cè)。

胸痛性質(zhì)

帶狀皰疹是刀痛或灼痛，劇烈難忍；

食管炎是灼痛；

心絞痛被重壓絞殺窒息；

心梗的疼痛更劇烈，并伴有恐懼、瀕死感；

急性心包炎的疼痛是尖銳的或擠壓樣的，結(jié)合其疼痛部位和放射部位，有時與急性心肌梗死相似；

干性（纖維素性）胸膜炎常常是尖銳和刺痛的、鈍痛或撕裂痛；

肺癌往往是胸痛；

泛coast癌的疼痛是火辣辣的，尤其是晚上；

夾層動脈瘤是一種突發(fā)的難以忍受的胸部和背部撕裂性疼痛；

肺梗死也是突發(fā)的劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難和發(fā)紺。

持續(xù)時間

平滑肌痙攣引起的血管狹窄和缺血引起的疼痛是陣發(fā)性的；炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞引起的疼痛是持續(xù)性的。如心絞痛發(fā)作時間短（1~5分鐘）并且心肌梗塞的疼痛持續(xù)很長時間（超過30分鐘或幾個小時）且不易緩解。

主要是為了誘發(fā)疼痛、加重和減輕因素。

當你疲勞或緊張時，以及休息后，可誘發(fā)心絞痛發(fā)作、服用硝酸甘油或硝酸異山梨酯后，可在1~2分鐘內(nèi)緩解，但對心梗引起的疼痛無效。

食道疾病往往在進食時發(fā)生或加重。服用抗酸劑和促動力藥物可以減輕或消失。

胸膜炎和心包炎的胸痛可因咳嗽或呼吸困難而加重。

伴隨癥狀

咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱見于氣管、支氣管和肺部疾病，尤其是傳染病；

呼吸困難提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等；

咯血見于肺栓塞、支氣管肺癌肺結(jié)核、支氣管擴張等；

面色蒼白、大汗、血壓下降或休克見于心肌梗塞、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大面積肺栓塞；

吞咽困難見于食管疾病，如反流性食管炎、食道癌和縱隔疾病等。

診斷要點

重點收集疼痛的發(fā)作時間、性質(zhì)、部位、頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀等，還應(yīng)注意冠心病等高危疾病的危險因素（如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙、肥胖和家族史等）急性肺栓塞、夾層動脈瘤、厭食、焦慮、咳嗽與喘息、胸部損傷、腫塊或皮疹史、惡性腫瘤史、妊娠和產(chǎn)后期、口服避孕藥和外傷史、疼痛與進食的關(guān)系、暈厥發(fā)作史等，以確定最可能的原因和必要的檢查方式。

起病緩急、胸痛部位、范圍的大小及其輻射部位疼痛的嚴重程度及其對患者的影響。

胸痛性質(zhì)、嚴重程度和持續(xù)時間誘因加重和緩解方法，如咳嗽、深呼吸和活動的影響、進餐、情緒的關(guān)系等。

伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、發(fā)紺、呼吸困難及其程度。

其他：職業(yè)和愛好，過去是否有過類似的發(fā)作及其原因、緩解方式等。

診斷標準

急性心肌梗死

當有急性心肌損傷伴急性心肌缺血的臨床證據(jù)，且cTn值升高和/或下降、至少有一次在99以上%URL，并且至少存在下列條件之一：

心肌缺血的癥狀。新缺血心電圖的變化。新病理性q波。影像學(xué)證據(jù)顯示新的存活心肌丟失或新的節(jié)段性室壁運動異常與缺血性病因?qū)W一致。冠狀動脈血栓形成的血管造影和尸檢檢測。

不穩(wěn)定性心絞痛

主要標準包括：缺血性胸痛，cTn陰性，心電圖顯示一過性st段壓低或低T波、倒置，罕見ST段抬高（變異性心絞痛）

急性肺栓塞

臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏特異性對于疑似急性肺栓塞的胸痛患者，可采用簡化的Wells評分結(jié)合d‐二聚體進行篩查。臨床評價低的患者，如d‐二聚體陰性，急性肺栓塞除外。臨床評估高度提示急性肺栓塞或d‐二聚體陽性患者應(yīng)通過影像學(xué)檢查確診。

主動脈夾層

對于疑似主動脈夾層的急性胸痛患者，可根據(jù)主動脈夾層風險評分表進行風險評分。總分0為低度可疑，1為中度可疑，2~3為高度可疑。中高度懷疑的患者需要通過影像學(xué)檢查確診。

實驗室檢查 

心肌損傷標志物

心肌肌鈣蛋白（cTn）由于其良好的敏感性和特異性，是ACS定義和分型的主要標志。如果條件允許，建議使用高靈敏度的cTn檢測，cTn陰性可以排除大部分心肌梗死。如果沒有cTn檢測條件，推薦CK‐MB作為心肌損傷的替代標志物。需要注意的是，cTn不是心肌梗死的特異性標志物，cTn水平升高僅提示心肌損傷，可引起心肌細胞損傷的缺血性和非缺血性因素均可引起cTn升高。心肌損傷定義為cTn值增加99%正常參考值上限（URL），如果cTn值增加，并且/或下降，則認為是急性損傷。心肌梗死后2 ~ 4小時，CTn從心肌釋放入血，10 ~ 2 ~ 4小時達高峰，并持續(xù)增加7 ~ 14天。早期不能確診的胸痛患者，如果首次cTn陰性，需要在4 ~ 6小時后復(fù)查，排除心梗。

D‐二聚體

D‐二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下的可溶性降解產(chǎn)物，是特異的纖溶過程標志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標。D‐二聚體500微克/l急性肺血栓栓塞癥基本可以排除。

大部分急性肺栓塞患者的血氣分析PaO280mmHg伴PaCO2降低。

影像學(xué)檢查

X線胸片

適用于篩查呼吸性胸痛患者，能查到的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎肋骨等骨折。明顯的縱隔增寬可能提示患者存在主動脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。

超聲心動圖

超聲心動圖也是診斷胸痛的重要無創(chuàng)檢查如果發(fā)現(xiàn)新的壁運動，、主動脈內(nèi)游離內(nèi)膜片、右心擴大等，對急性心肌梗塞有幫助、主動脈夾層和急性肺栓塞的診斷。極少數(shù)患者能直接發(fā)現(xiàn)近端肺動脈血栓或右心血栓。經(jīng)胸壁和/或經(jīng)食管超聲心動圖可以幫助診斷部分累及主動脈根部的患者。對于其他非致命性胸痛，如壓力性心肌病、心包積液，超聲心動圖也有重要的診斷價值。

CT

普通胸腹CT可以為大多數(shù)胸腹疾病提供直觀的診斷依據(jù)。注射造影劑的選擇性CT血管造影已經(jīng)成為主動脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病是診斷和檢查的首選，也成為篩查冠心病的重要手段。

輔助檢查

心電圖

心電圖的優(yōu)點是簡單、無創(chuàng)性，是早期快速鑒別心源性胸痛，尤其是心肌梗死的重要工具所有胸痛患者都需要做心電圖檢查。第一次心電圖應(yīng)在接收病人后10分鐘內(nèi)完成，應(yīng)使用標準的12導(dǎo)聯(lián)心電圖對于下壁心肌梗死患者，建議采用正確的胸導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）檢查是否有右心室心肌梗死。若V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)進行V7~V9，以確定是否有后壁心肌梗死。

注：2A：ST段抬高心肌梗死（STEMI）典型心電圖；2B、2C：非S段抬高急性冠狀動脈綜合征的典型心電圖

缺血性胸痛合并新的左束支傳導(dǎo)阻滯提示STEMI。伴有新的右束支傳導(dǎo)阻滯的缺血性胸痛也提示有大面積的梗死區(qū)、預(yù)后差。變異型心絞痛可以表現(xiàn)為一過性ST段抬高。6個以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV帶aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能排除ACS如果胸痛持續(xù)，應(yīng)每隔5 ~ 10分鐘復(fù)查一次心電圖。

心臟負荷試驗

心臟負荷試驗包括平板運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌放射性核素灌注顯像。各種負荷試驗有助于診斷缺血性胸痛，但不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable   angana, UA）或者是血液動力學(xué)紊亂、致命的胸痛和嚴重的主動脈狹窄、梗阻性肥厚型心肌病和其他疾病是心臟負荷試驗的禁忌癥。對于左束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征患者，心臟負荷心電圖對判斷心肌缺血沒有幫助。

冠狀動脈造影

冠狀動脈造影是臨床診斷冠心病的金標準。對于ACS患者，如無禁忌癥，應(yīng)盡早行冠狀動脈造影，可使患者受益。需要注意的是，部分冠心病患者可能存在微血管病變，而不是嚴重的冠狀動脈狹窄。

核素通氣/灌注掃描

肺通氣灌注掃描也是一種重要的無創(chuàng)性肺栓塞診斷方法，對亞段以下的肺栓塞有一定的診斷價值，但結(jié)果缺乏特異性。

肺動脈造影

肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準，但不是首選僅在CT檢查難以診斷或排除診斷，或患者同時需要血流動力學(xué)監(jiān)測時使用。

急診科、心內(nèi)科

根據(jù)病人 ■主要抱怨、病史、用于鑒別診斷的體格檢查和輔助檢查結(jié)果。

藥物治療原則

胸痛患者需要診斷并給予相應(yīng)的藥物治療。如果病因明確，應(yīng)盡早對原發(fā)病進行藥物治療。

急性冠脈綜合征

無禁忌癥者應(yīng)給予抗血小板藥物、抗凝、鎮(zhèn)痛和硝酸酯類藥物等治療。

急性肺栓塞

急診主要是循環(huán)和呼吸支持如果患者高度懷疑或確診，應(yīng)立即給予抗凝治療，除非患者出血或有抗凝禁忌癥。抗凝治療是急性肺栓塞的基礎(chǔ)治療，可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時促進機體 自身的纖維蛋白溶解機制來溶解形成的血栓。

主動脈夾層

急救的原則是有效鎮(zhèn)痛、控制心率和血壓，降低主動脈切應(yīng)力，降低主動脈破裂風險。鎮(zhèn)痛：適當?shù)募∪庾⑸浠蜢o脈應(yīng)用阿片類藥物（如嗎啡、哌替啶）

控制心率和血壓：降壓的原理是降低左心室射血速度和收縮壓。充分控制血壓是主動脈夾層搶救的關(guān)鍵，可以有效穩(wěn)定和終止夾層的繼續(xù)分離降壓的目標是將收縮壓控制在100~120mmHg（1mmHg=0.133kPa）心率60~80次/min。靜脈注射β受體阻滯劑（如美托洛爾、艾司洛爾等）是最基本的藥物療法。降壓效果不佳者，可聯(lián)合β受體阻滯劑使用一種或多種降壓藥物，如烏拉地爾、硝普鈉（不應(yīng)單獨使用，它能增加左心室射血速度）可以 不能耐受的β受體阻滯劑可使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑如地爾硫卓。

對于急性胸痛患者，如果懷疑有主動脈夾層，不要做手術(shù)不要急于溶栓和抗凝。溶栓可導(dǎo)致主動脈夾層患者主動脈破裂出血，而抗凝治療不利于主動脈夾層假腔內(nèi)血栓形成。溶栓制劑、肝素、華法林、阿司匹林等藥物禁止用于主動脈夾層。

來自英國全科醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)庫的研究表明，胸痛在男性中更常見，發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，約為15歲.5/在1000人年中，冠心病患者胸痛的風險最高。

2009年北京市急診胸痛登記研究入選北京市17家醫(yī)院、三級醫(yī)院急診患者5666人，結(jié)果顯示胸痛患者占急診患者總數(shù)的45.7%其中，急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome）患者占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%非心源性胸痛占63.5%雖然急性胸痛的常見原因是非心源性胸痛，但ACS在致死性胸痛的原因中排名第一。急性肺栓塞和主動脈夾層的發(fā)生率雖低，但臨床上容易漏診和誤診。